7月3日，上海市公安局联合上海市医疗保障局召开发布会。红星新闻记者从发布会上获悉，近日，上海市公安局虹口分局刑侦支队历时4个月成功捣毁一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，抓获包括严某等民营中医馆高管、涉案职工在内的主要犯罪嫌疑人34人，抓获协助诈骗的参保人员59人。
涉案中医馆 该案涉及一制药厂与两家民营中医馆联合诈骗医保，三家机构股东互相持股，存在关联。严某等联合上海逸养中医门诊部、上海三针堂中医门诊部股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工进行虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。 2024年7月，虹口分局刑侦支队与市医保局联合排查时，发现逸养中医医院的医保报销记录存在异常。医院法定代表人及多名高管在医保记录中有大量开药记录。 逸养中医医院的在职员工赵某及其配偶，都只有40多岁，但在半年内就诊超过300次。此外，赵某每周都带着一些邻居开车前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆，半年来行程几乎从不间断。 专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内身着白大褂的工作人员直接要求就诊者签字后缴费，其间未进行任何问诊。而在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。 在市医保局的协作下，专案组对比了两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，部分就诊记录实为“卡到人不到”，存在“黄牛”带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。 两家中医馆还存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，开具处方药，却发放贵重药材如党参、鹿茸等药材，将药材私吞。有时，则为“黄牛”带来的参保人员开具价格高达600元至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，以此留下快递记录防止被查。 上海市公安局虹口分局刑侦支队副支队长于碧波介绍，这些串换后邮寄的汤剂，是由山楂、胖大海等低价内容物组成，包装成凉茶等形式。而“黄牛”带来的参保人员中不少为老人，经“黄牛”免费体检、治疗等理由介绍至中医馆，在参与套取医保后，获得提成费用。 他提到，这些中医馆工作人员，公然在工作群内号召进行骗取医保行为。 2024年10月，专案组开展了集中抓捕行动，先后在上海11个区27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元。经初步厘清，该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。 目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。上海市医保局已对涉案的两家民营中医馆暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。
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