2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
撰文丨汪 航
责编丨汪 航
近期，多地医保监管部门掀起了一场“夜查专项行动”。
今日（31日），浙江临海市医保局发布消息称，3月28日，市医保局采取“四不两直”，即用“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场”的检查方式，对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动。
除了临海，“医学界”梳理发现，近1个月以来，已有河南省郑州市医保局管城分局、甘肃省陇南市徽县医保局、湖南省怀化市新晃县医保局等，对定点医疗机构突击夜查。另有多地医院正开展医保基金自查自纠工作。
业内专家告诉“医学界”，从2025年4月起，医保基金飞行检查将正式启动。在去年高压监管的基础上，今年的医保飞检监管范围更广、更细，手段也会进一步升级。
临海市医保夜查专项行动现场/图源：临海医保工会
一批医院在夜间被突击检查
纵观此次各地医保局的夜查行动，可谓“严”字当头。
临海市由局领导班子成员带队，组成4个检查组。他们通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为。
临海市透露，此次行动共核查住院病人1100余人，对检查过程中发现的涉嫌违规问题现场进行登记，安排进一步核实有关情况。确属存在违规问题的，将进行严肃处理。
和临海市类似，怀化市新晃医保局的夜查重点是“住院病人在床管理、诊疗信息一致性、患者身份真实性等”，且强调该专项行动十分严密。
新晃医保局称，突击夜查专项行动由局领导班子成员带队，邀请派驻纪检组、行风监督员及媒体记者全程参与，组成2个督查组，采取“现场抽定被检机构、全程保密防跑风”的检查机制。
行动前，新晃医保局还统一收缴了各成员的通讯设备，通过纪检组现场抽签确定被检单位，以确保检查的公平性和突击性。
据统计，新晃县当晚共核查住院患者360人次，调阅病历资料80余份，现场整改问题2项，对医疗机构夜间诊疗服务秩序予以规范。
新晃医保局突击夜查专项行动/图源：怀化医疗保障
除了临海市、新晃县，郑州市医保局管城分局的夜查重点是“挂床住院、冒名住院、诱导住院、虚假住院”，通过现场调取住院人员信息，掌握住院人数，抽取住院病历，直接进入病房逐个清点人数，核查病人身份信息，逐一询问治疗情况，查看治疗痕迹等方式进行检查。
多地医保局表示，下一步将继续加大打击欺诈骗保的力度。
新晃县医保事务中心负责人介绍，未来，将持续完善“白+黑”“5+2”常态化监管机制，运用智能监控、大数据分析等科技手段，构建全天候、多维度的基金监管体系。
郑州市医保管城分局则表示，将通过日常稽核、定期检查、随机抽查、突击夜查等方式，加大监督检查力度，确保始终保持打击欺诈骗保高压态势，持续加强巡查稽核，强化医保基金监管，打造“不敢骗保”态势，构建“不能骗保”机制。
4月起，全国飞检正式启动
夜间突击检查行动之外，全国多地医院正就医保基金情况进行自查自纠。
例如，西安航天总医院的自查自纠工作共设置医疗、药耗、财务物价、数据四个检查工作组，分别对医院门诊、住院业务的诊疗合规性、药耗进销存、物价收费及医保贯标等工作展开了全面检查。
院方介绍，行动中抽取既往年度全量结算数据、抽调病历近千份，随机调取4个月财务账簿和药品盘点表等资料，实地核查16个临床医技科室的诊疗和收费工作，并解答临床对收费合规性方面的疑问。
据悉，今年自查自纠的主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类。此前，定点零售药店存在“虚构医药服务项目”“参与倒卖医保药品”等10多种违法违规问题，因此今年首次被纳入自查自纠范围。
而定点医疗机构的自查自纠，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，扩大到肿瘤、麻醉、重症医学。
按照国家医保局此前部署，从2025年4月起，将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，至2024年，已陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。专家介绍，在近年来的飞检中，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：
一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
此外，过往飞检中的部分突出现象还包括分解住院、挂床住院，处方、病历、费用明细、药品等出入库记录资料有问题等；少数定点医药机构存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
去年，国家飞检首次开展了“回头看”行动，避免已经查过的机构认为几年内不会再查。据悉，今年的医保基金监管将进一步趋严，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，国家医保局将予以从重处理、公开曝光。
值得注意的是，自1月1日起，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分全面落地，医保监管对象延伸至医务人员个人。专家提醒，当积分达到一定分值，会暂停或终止相关责任人员的医保支付资格和费用结算。
未来，全国医疗机构将被进一步监管，以保证医保基金的合理有效使用。
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雷达卡
发表于
2025-4-1 09:37:51
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